Phẫu thuật nha chu – tiền phục hình

Vai trò của nha chu lâm sàng, trước phục hình cố định

Mở đầu

Phục hình là một điều trị phục hồi hằng ngày BS RHM  thực hiện để tái lập chức năng và thẩm mỹ cho bệnh nhân mà cao nhất là tái lập bộ máy nhai. Nhưng thông thường gặp những trường hợp khó khăn,  kết quả không đạt được tối ưu này với nhiều lý do.

Phục hồi muốn đạt kết quả cao nhất phải tôn trọng các chỉ định sau:

• chỉ định cơ học vốn có của phục hình
• chỉ định sinh họcc: ttủy răng và mô nha chu, xương, mô mềm vùng mất răng…
• chỉ định dự phòng bệnh mà mục đích là thích nghi cho việc kiểm soát mảng bám
• chỉ định thẩm mỹ toàn diện

Để giúp cho các BS làm phục hình đáp ứng được các tiêu chí cho một phục hình gọi là thành công như ý (cả bệnh nhân và BS), phẫu thuật nha chu tiền phục hình có thể giúp ích nhiều cho bác sĩ phục hình.

1. Đánh giá mô nha chu và thẩm mỹ tình huống lâm sàng trước phục hình

   1.1.Đánh giá tình trạng mô nha chu

Đánh giá sức khỏe mô nha chu một phần bắt buột trong khám tiền phục hình cả trên lâm sàng và X quang để cho chẩn đoán chính xác.

Sử dụng cây thăm dò nha chu là nguyên tắc khám lâm sàng cho phép đánh giá:

• Có viêm hay không thông qua hiện tượng chảy máu nướu;
• Độ sâu của túi nha chu hay túi nướu.

Đặc biệt khám nha chu trước phục hình là để đánh giá rõ ràng hai yếu tố trội nhất là:

• Khoảng sinh học
• chất lượng mô – nướu

Khoảng sinh học

Theo Mynard khoảng sinh học lúc nào cũng có, khoảng cách 3mm là trị số tham khảo và hướng dẫn cho phẫu thuật làm dài thân răng và không bao giờ được xâm phạm khoảng sinh học.

Trị số trung bình khoảng sinh học theo nghiên cứu Gargiulo là 2,04mm .

Chất lượng mô nướu – niêm mạc

   Đối với hàm răng thật thì không có nướu dính không ảnh hưởng đến sức khỏe mô nha chu khi không có mảng bám.

   Nhưng với hàm răng có răng giả thì vấn đề môi trường nướu – niêm mạc phải đặt ra (Mynard & Wilson 1979). Các tác giả này phân tích hình thái mô nha chu chuyển biến theo phục hình tính đến các yếu tố:

• chiều cao và bề dày nướu dính và nướu sừng hóa;
• trụt nướu;
• khoảng sinh học;
• sự cần thiết đặt giới hạn phục hình trong khe nướu;
• Xác định chiều cao Tarnow.

Các tác giả này cùng kết luận giống với Samama & cs (1986)

• Tình huống lâm sàng dương tính như chiều cao nướu dính đầy đủ, nướu sừng hóa dày và khe nướu không quá sâu;
• Tình huống lâm sàng âm tính như có ít hoặc không có nướu dính, nướu sừng hóa mỏng và khe nướu sâu thì đòi hỏi phải có phẫu thuật nha chu để gia cố trước phục hình.

Thái độ xử lý các tình huống nha chu lâm sàng trong điều trị trước phục hình là rất cần thiết thay đổi, tùy theo môi trường nướu – niêm mạc.

Các tác giả này cùng kết luận giống với Samama & cs (1986)

• tình huống lâm sàng dương tính như chiều cao nướu dính đầy đủ, nướu sừng hóa dày và khe nướu không quá sâu;
• tình huống lâm sàng âm tính như có ít hoặc không có nướu dính, nướu sừng hóa mỏng và khe nướu sâu thì đòi hỏi phải có phẫu thuật nha chu để gia cố trước phục hình.

Thái độ xử lý các tình huống nha chu lâm sàng trong điều trị trước phục hình là rất cần thiết thay đổi, tùy theo môi trường nướu – niêm mạc.

Có những vùng yêu cầu thẩm mỹ là ưu tiên cũng có trường hợp do bệnh nhân yêu cầu, đường hoàn tất đặt trong khe nướu, đường tiếp giáp phục hình-răng (bờ mép phục hình) cho dù được thực hiện với những kỹ thuật hiện nay mô viền nha chu cũng bị chấn thương (Donaldson D. &cs 1974, Tarnow &cs 1986), chấn thương này có tính thường trực do đó sau khi gắn nơi đó xảy ra mất cân bằng đưa đến tình trạng viêm tiềm tàng.

Do vậy một số tác giả cho rằng phải có số lượng tối thiểu cho chiều cao nướu sừng hóa và nướu dính để đề kháng được với phục hình sau khi gắn.

Mynard & Wilson cho rằng chiều cao tối thiểu nướu sừng hóa phải được 5mm trong đó nướu dính phải là 3mm. Nevins (1986) cũng cho đó là vùng an toàn.

Như vậy hai thành phần nướu sừng hóa và nướu dính phải được đánh giá kỹ lưỡng cả bề dày nướu rời lẫn chiều cao nướu dính trước khi thực hiện phục hình là thông điệp của các tác giả công bố trong những nghiên cứu của mình.

Quyết định can thiệp phẫu thuật tiền phục hình dựa trên những yếu tố nào?

• Các yếu tố chính:

– chiều cao nướu sừng hóa

– bề dày nướu sừng hóa

• các yếu tố kế tiếp:

– đường viền nướu có đều hay không

– vị trí răng, loại răng, vị trí bám của thắng

2. Đánh giá thẩm mỹ

Hai mục tiêu của nha khoa thẩm mỹ là:

• tái lập các răng có tỉ lệ hợp lý
• tái lập cung răng hài hòa với nướu, môi và hợp với khuôn mặt bệnh nhân

Sắp xếp phục hình (cung răng) được đánh giá qua đường cười và nụ cười dự phần vào thẩm mỹ chung.

3. Đánh giá chiều cao và chiều ngang sống hàm

Hai yếu tố này đều ảnh hưởng đến thẩm mỹ của bệnh nhân sau khi gắn phục hình.

• Phục hình cố định cổ điển

Lâm sàng

• Phục hình trên Implant

Đây là trường hợp sống hàm thiếu xương theo chiều ngang quá nhiều

Cách xử trí: Ghép xương khối tự thân kết hợp xương hạt (dị loại, đồng loại hoặc tự thân) phía mặt ngoài vùng răng 22 và 21

4. Đánh giá mô răng bị mất dưới nướu

Mô răng bị mất dưới nướu có nghĩa là đe dọa vi phạm hoặc đã xâm lấn khoảng sinh học cần làm dài thân răng lâm sàng để tôn trọng đòi hỏi của mô nha chu cũng như như để thực hiện một phục hình không ảnh hưởng đến sức khỏe mô nha chu.

Phẫu thuật nha chu làm dài thân răng lâm sàng trước phục hình cố định là kỹ thuật được áp dụng bên cạnh kỹ thuật làm trồi răng.

Phẫu thuật nha chu làm dài thân răng

Mục tiêu

    ▪ Tạo điều kiện cho phục hình tôn trọng đòi hỏi của mô nha chu;

    ▪ Đường hoàn tất được sửa soạn không xâm phạm khoảng sinh học;

    ▪ Bờ viền của phục hình không đè lên nướu (nghĩa là tôn trọng đường kết nối nướu – răng.

    Như vậy phải bộc lộ mô răng lành mạnh ít nhất 3mm từ viền xương ổ đến đường hoàn tất dự kiến để tôn trọng khoảng sinh học.

Chỉ định

▪ Tăng sản nướu;

▪ Mọc răng thụ động không đầy đủ (men răng tồn lưu;

▪ Chỉnh sửa một phục hình đã không tôn trọng khoảng sinh học;

▪ Cải thiện thẩm mỹ tương quan răng – nướu.

Chống chỉ định

▪ Tỉ lệ thân / chân răng ≤ 1;

▪ Nướu dính quá ít hoặc không có nướu dính.

Kỹ thuật áp dụng

Kỹ thuật phẫu thuật dđược áp dụng tùy vào 3 thông số lâm sàng và X quang:

▪ khoảng cách từ bờ xương đến mức đường hoàn tất mong muốn;

▪ chiều cao thân chung chân răng (đối với các răng nhiều chân)

▪ chiều cao của nướu dính.

Ngoài ra Lormée & cs đưa ra mô tả 3 tình huống lâm sàng để áp dụng PTNC tiền phục hình

Tình huống lâm sàng thứ nhất

▪ Khoảng cách từ bờ viền xương đến vị trí mong muốn của đường hoàn tất ≥ 3mm;

▪ chiều cao nướu dính phải đầy đủ có thể cắt bỏ bớt.

Trường hợp này phẫu thuật chỉ ở phần mô mềm với kết hợp cắt nướu theo kỹ thuật bờ vát trong phía khẩu cái và phía lưỡi cùng với vạt di chuyển về phía chóp.

Tình huống lâm sàng thứ hai

▪ khoảng cách từ bờ viền xương đến vị trí dự kiến đường hoàn tất ≥ 3mm;

▪ chiều cao nướu dính đủ nhưng không thể cắt loại bỏ được.

Kỹ thuật phẫu thuật chỉ định cho trường hợp này là cắt nướu theo kỹ thuật bờ vát trong phía khẩu cái hoặc phía lưỡi. Mặt ngoài phẫu thuật vạt đặt lại về phía chóp gốc.

 

Tình huống lâm sàng thứ hai

▪ khoảng cách từ bờ viền xương đến vị trí dự kiến đường hoàn tất ≥ 3mm;

▪ chiều cao nướu dính đủ nhưng không thể cắt loại bỏ được.

Kỹ thuật phẫu thuật chỉ định cho trường hợp này là cắt nướu theo kỹ thuật bờ vát trong phía khẩu cái hoặc phía lưỡi. Mặt ngoài phẫu thuật vạt đặt lại về phía chóp gốc.

Phẫu thuật nha chu làm dài thân răng

   Tình huống lâm sàng thứ ba

• Khoảng cách từ bờ mào xương đến vị trí đường hoàn tất của phục hình < 3mm (H.2a ca LS 2)

     Kỹ thuật chỉ định cho tình huống này là phẫu thuật vạt đặt lại về phía chóp kết hợp với cắt xương tối thiểu, tạo hình xương, một giải pháp thường được áp dụng nhất

Bàn luận

  Quan niệm khoảng sinh học dùng để tham khảo và hướng dẫn lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật làm dài thân răng dựa trên các trị số trung bình của bám dính liên kết và bám dính biểu mô được Gargiulo đưa ra định nghĩa 1961.

Cấu trúc răng lành mạnh trên xương sau phẫu thuật làm dài thân răng đạt được từ từ 3 đến 5mm.

Nếu chỉ có 3mm mô răng lành mạnh trên xương hình như không đủ tạo lại khoảng sinh học, nếu phải trừ đi ít nhất 1mm để đặt đường hoàn tất của phục hình.

Khoảng cách có được từ viền mào xương ổ đến đường hoàn tất phục hình có được từ phẫu thuật làm dài thân răng cho phép tôn trọng khoảng sinh học khi giữ được các trị số trung bình và đặt đường hoàn tất trong khe nướu hoặc trên nướu một tí